¿O jóvenes o viejos? Un problema de ética práctica.
José Antonio
Robledo y Meza
Colegio de
Filosofía, FFyL-BUAP
wa:
2223703233
¿Qué
solución, que razonamiento práctico, aceptarías si se presentara entre elegir
entre un anciano o un joven si solo se cuenta con una cama y un respirador
mecánico?
Debemos
discutir si el objetivo de la Guía Bioética de Asignación de Recursos de
Medicina Crítica (GBAMC) cumple para los propósitos de los que la formularon y
si estos propósitos cumplen con los requisitos de imparcialidad, justicia y
racionalidad crítica para la toma de decisiones de triaje[1],
esto es, cuando una emergencia de salud pública genera una demanda en los
recursos de medicina crítica que no es posible satisfacer y en el contexto de hacer
frente a la pandemia de COVID19[2],y
para la cual no existe tratamiento profiláctico ni curativo y, además, es una
enfermedad viral infecciosa nueva, causada por el virus SARS-CoV-2, que tiene
manifestaciones clínicas muy serias en aproximadamente el 5% de la población
que la contrae.
Deben
discutirse tres cuestiones: si los principiosde justicia (entre los que destaca
el principio de justicia social), si la práctica de salud pública debe o no
subordinar la práctica médica cotidiana y si los criterios de creación de los
equipos de triaje cumplen con los requisitos de la racionalidad crítica (la
mejor experiencia acumulada y los mejores argumentos disponibles).
En esta
entrega solo abordaremos la cuestión de los principios. En otra ocasión nos
ocuparemos de las otras dos cuestiones.
Los autores
de laGBAMC explicitan que ésta únicamente debe de entrar en operación si se
cumple una de las dos condiciones siguientes:
1) la
capacidad existente de cuidados críticos está sobrepasada,
2) o está
cerca de ser sobrepasada, y no es posible referir pacientes que necesitan de
cuidados críticos a otros servicios de salud donde puedan ser atendidos de
manera adecuada.
La propuesta GBAMCdescansa
en ciertos principios (sustento bioético que justifica cierta manera específica
de asignar recursos escasos de medicina crítica) y describe el procedimiento a
utilizarse para dicha asignación.[3]
De esta
manera el contexto de la puesta en marcha de la GBAMCes la escasez de bienes
que pueden beneficiar a pacientes, camas o ventiladores mecánicos, por ejemplo.
La pregunta
que se formula es: ¿Cómo se deben de asignar los escasos recursos cuando dos o
más pacientes los necesitan?
Por ejemplo,
a quién se le debe de asignar un ventilador mecánico cuando tenemos dos
pacientes que se pueden beneficiar de ella. La respuesta a esta pregunta no es
obvia. Dado que los recursos escasos a asignar generalmente se requieren para
salvar vidas, a su asignación a veces se le considera como elegir quien morirá.
Sin embrago, esta evaluación del acto de asignación de recursos escasos es
errónea en la mayoría de los casos. Es errónea porque la intención detrás del
acto de asignar recursos escasos es elegir quién sobrevirará. La muerte, o daño
que sufre, el otro paciente(s) se prevé pero no se busca intencionalmente.
Principiosde
justicia
En la
práctica médica cotidiana se utilizan para asignar dichos recursos escasos dos
principios:
1) el
principio de orden de llegada: se compara la fecha y hora en que un paciente (o
personal de salud tratante) solicita el uso de un recurso escaso contra la
fecha y hora en que otro paciente (o personal de salud tratante) solicita el
mismo recurso, y se elige al paciente que solicitó el recurso primero. Lo que
aquí se contrasta es cuánto tiempo los pacientes han estado esperando para
recibir el recurso. El principio de orden de llegada se ha justificado en
términos de que es: eficiente, transparente, se mantiene neutro respecto a las
cualidades personales y sociales de los pacientes, y trata a los pacientes de
manera equitativa.
2) el principio
de necesidad médica.Este principio mantiene que aquel paciente cuya salud está
más deteriorada, y para el cual el tratamiento no sería fútil, es aquel que
debe de recibir el recurso escaso. Por ejemplo, dentro de un grupo de pacientes
con enfermedad renal crónica aquel que se encuentre más enfermo es quien debe
de recibir el riñón.
El principio
de necesidad médica puede ser utilizado en conjunto con el principio de orden
de llegada. Por ejemplo, si la condición médica de dos pacientes en espera de
un riñón es semejante entonces el principio de orden de llegada se utiliza,
pero si la salud de uno de ellos se deteriora significativamente durante la espera
entonces dicho paciente debe de recibir el órgano (i.e. pasa a ser el primero
en la lista de espera).
En
situaciones donde no existe una emergencia de salud pública, la práctica médica
cotidiana y la práctica de salud pública operan de manera simultánea, pero con
objetivos que pueden ser contrarios. En la práctica médica cotidiana el
objetivo primordial es prevenir, tratar o curar las enfermedades o
padecimientos de un paciente en específico. Y los principios bioéticos que
generalmente se consideran que gobiernan dicha práctica son los de
beneficencia, no-maleficencia, autonomía y justicia.
En la
práctica de salud pública el objetivo primordial es que la salud de la
población sea lo mejor posible de acuerdo a la cantidad de recursos
disponibles. El principio que generalmente se considera que gobierna a la salud
pública es el de la justicia social.
Debemos
discutir si estos principios son imparciales, esto es, si evitan que algunos
individuos (los más fuertes o talentosos) obtengan una ventaja sobre otros, más
débiles o menos capacitados si estos principios no discriminan a partir de las
diferencias de los talentos y habilidades naturales, etnicidad y sexo, religión
o sistema de creencias, sus concepciones del bien o sus propensiones
psicológicas particulares, su inteligencia, su fuerza, su lugar en la sociedad,
su posición de clase o estatus social, o cosas similares. . Este es el carácter
que le da imparcialidad a la posición original.
No tomar en
cuenta estos detalles ¿conducirá a principios que sean justos para todos?
¿Estos principios son racionales porque toman en cuenta nuestros propios
intereses?
¿Estos
principios de justicia son los mejores para gobernar la toma de decisiones en
casos de conflicto en las soluciones de problemas que en el futuro se
presentasen?
Es necesario
tener claridad si estos principios satisfacen las tres condiciones de justicia
siguientes:
1) las circunstancias
de la justicia,
2) las
restricciones formales del concepto de lo justo,
3) la
racionalidad de las partes contratantes.
Abordemos una
a una estas condiciones.
Las
circunstancias de la justicia pueden describirse como las condiciones normales
en las cuales la cooperación humana es tanto posible como necesaria; es decir,
existe un conjunto de condiciones subyacentes que dan origen a la necesidad de
escoger entre las posibles posibilidades de solución y suscribir un acuerdo
acerca de las porciones distributivas correctas. Estas condiciones son las
circunstancias de la justicia. Pueden agruparse en condiciones objetivas y
subjetivas.
Las condiciones
objetivas están dadas por dos dimensiones: (i) la circunstancia de que en
un mismo territorio geográfico (por ejemplo un hospital o clínica) coexisten un
grupo de individuos semejantes, en el sentido que ninguno de ellos puede
dominar al resto. Además de ello, (ii) existe condiciones de escasez moderada:
los recursos no son ni muy escasos ni muy abundantes.
Las condiciones
subjetivas, a su vez, son los aspectos pertinentes de los sujetos de la
cooperación, es decir, de las personas que van a trabajar juntas. Estos
aspectos dicen relación con planes de vida diferentes y una diversidad de
creencias filosóficas, religiosas y de doctrinas políticas y sociales; además
de un conocimiento limitado y carencias de juicio, como por ejemplo, un
altruismo limitado. En realidad, se trata solamente de ciertas fallas morales
que son simplemente parte de la situación natural humana.
Dentro de
todas estas condiciones, las que más importan son la escasez moderada y el
conflicto de intereses. Las circunstancias de la justicia, en suma, se dan
siempre que, habiendo una moderada escasez, las personas presenten demandas
conflictivas ante la división de las ventajas y cargas sociales.
Restricciones formales
del concepto de lo justo
Estas restricciones
corresponden a aquellas que limitan de diversas maneras las alternativas que le
son asequibles a las partes y el conocimiento de sus circunstancias. Por tanto,
las restricciones afectan a las alternativas y al conocimiento de las
circunstancias que rodean a las partes.
Con respecto
a las restricciones a las alternativas, hay ciertas condiciones formales que es
necesario imponer a las concepciones de la justicia que pueden escoger las
partes. Estas concepciones deben reunir cuatro requisitos, a saber:
1) Los
principios de la justicia deben ser generales, esto es, tiene que ser
posible formularlos sin el uso de palabras que intuitivamente podrían ser
reconocidas como nombres propios o descripciones definidas.
2) Los principios
deben ser universales en su aplicación. Esto quiere decir que tienen que
valer para todos, por ser personas morales.
3) Deben
tener un carácter público. Las partes suponen que están escogiendo
principios para una concepción pública de la justicia.
4) Una
concepción de lo justo debe imponer una ordenación de las demandas
conflictivas.
Si se acepta
este sistema de principios como tribunal supremo ¿qué solución, que
razonamiento práctico, aceptarías si se presentara entre elegir entre un
anciano o un joven si solo se cuenta con una cama y un respirador mecánico?
[1]El triaje o protocolo de
intervención es un método de selección y clasificación de pacientes
empleado en la medicina de emergencias y desastres. Evalúa las prioridades
de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo con las
necesidades terapéuticas y los recursos disponibles. Trata por tanto de evitar
que se retrase la atención del paciente, que empeoraría su pronóstico por la
demora en su atención. Un nivel que implique que el paciente puede ser demorado
no quiere decir que el diagnóstico final no pueda ser una enfermedad grave, ya
que un cáncer, por ejemplo, puede tener funciones vitales estables
que no obligue a ser visto por un médico con premura. Por tanto, evalúa el
riesgo inmediato de muerte y las posibles complicaciones derivadas de la
espera. En situaciones de demanda masiva, atención de múltiples víctimas o
desastre, se privilegia a la víctima con mayores posibilidades de supervivencia
según gravedad y la disponibilidad de recurso. jarm
[2] Aun cuando esta guía fue elaborada
para hacer frente a la pandemia de COVID-19, también podría ser utilizada
durante otras emergencias de salud pública que generan una sobredemanda de
medicina crítica.
[3] La sección procedimental de la guía
fue traducida y adaptada de: WhoShouldReceiveLifeSupportDuring a
PublicHealthEmergency? Using Ethical Principles to Improve
Allocation Decisions2 y Allocation of Scarce Critical Care Resources During a
Public Health Emergency3 .
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